DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU ZEMİNİNDE GELİŞEN SOSYAL FOBİ


Responsive image
ÖNEMLİ NOT : Bu bölümde anlatılan hastalık ilk kez Dr. Ahmet KOYUNCU tarafından tanımlanmıştır ve noter onaylı içeriklerdir. Bu içeriklerin kaynakça gösterilmeden kullanılması halinde yasal haklarımız saklıdır.

DSM IV ve V, sosyal fobiyi primer olarak değerlendirir ve özgül ve yaygın tip olarak ikiye ayırır. DSM sistemini kullanan psikiyatri kliniklerinde ise, bu sınıflandırma kullanılır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna (DEHB) ikincil gelişen sosyal fobi ilk kez bu kitapta tarif edilecektir.

KLİNİK ÖZELLİKLER:

Sosyal fobi, DSM IV TR’ de kişinin tanımadığı, yabancı insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün önünde olacağı bir ya da birden fazla durumda belirgin ve sürekli olarak korku duyması olarak tanımlanmıştır. Kişi küçük duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar (ya da anksiyete belirtileri gösterir). Bu durumlar anksiyete doğurur ve panik atak şeklinde olabilir. Kişi korkusunun aşırı ve anlamsız olduğunu bilir. Ama kaçar ya da yoğun anksiyete ile bunlara katlanır. Bu durumlar kişinin iş, sosyal ve aile yaşamını bozacak seviyededir (APA- 2000). DSM V ‘te ise bu tanıma küçük düşme ve utandırma yerine negatif değerlendirilme getirilmiş ve kültürel duyarlılık açısından da, başkalarını rahatsız etme ifadesi de eklenmiştir (APA- 2013).

DEHB’ye ikincil gelişen sosyal fobi, primer sosyal fobilere benzer klinik özellikler gösterir ve DSM V sosyal fobi tanı kriterlerini karşılar. Ama DEHB’li sosyal fobiklerde sosyal kaygı, kaçınma skorları, DEHB’li olmayan sosyal fobiklerden daha şiddetlidir ve işlevsellik daha düşüktür ve sosyal fobi başlangıç yaşı daha erkendir (Koyuncu ve ark. 2015a). Yani daha erken yaşlarda başlayan ve daha şiddetli bir sosyal fobi kliniği mevcuttur. Benim kişisel gözlemim normalde sosyal fobi 40’lı yaşlarda azalsa da, DEHB’ye ikincil sosyal fobi kliniği birçok hastada yaşamın ileri yaşlarına kadar devam edebildiği şeklindedir.

Sosyal fobi klinik şiddetinde, DEHB alt tipleri de önemlidir. Dikkat eksikliği baskın tip çocukluk DEHB (DEHB-DE) olanların, kombine tip DEHB hastalara göre sosyal fobi kliniği daha şiddetlidir (Koyuncu ve ark. 2015b). Çocukluk dikkat eksikliği baskın tip DEHB hastalarının geliştirdiği ikincil sosyal fobi, diğer tip hiperaktif/impulsif ve kombine tipe göre daha erken yaşlarda başlamakta ve daha şiddetli bir sosyal anksiyete ve sosyal kaçınmaya yol açmaktadır.

Zaten kombine tip DEHB olan çocuklar diğer insanlarla daha fazla yakınlık gösterirler. Toplumun gözü önünde ve sosyal olmaktan hoşlanırlar ve pek utangaç değildirler. Bu durum ergenliğe kadar devam eder. Ama çocuk büyüdükçe, ergenlikten itibaren hiperaktif komponent yatışır, ama dikkat bozukluğu devam eder (Biederman ve ark. 2000; Faraone ve ark. 2006). Hatta ergenlikte o yaramaz, atılgan ve sosyal çocuk kaybolur ve dikkat eksikliği ile başbaşa kalır ve hızlı bir asosyalleşme süreci başlar. Yaşın artması ile daha baskın hale gelen rezidüel kognisyon ve dikkat sorunları, anksiyeteyi DEHB hastalarında daha baskın hale getirebilir (Weiss ve ark. 2011 ) ve hatta DEHB’nin bir anksiyete bozukluğu gelişimi için risk faktörü olduğu bildirilmektedir (Tai ve ark. 2013).

Dikkat eksikliği baskın tip DEHB hastalarında sosyal fobinin daha erken yaşlarda başlamasının nedeni, dikkatsizliğin çocukluktan bu yana ön planda olması olabilir. Hiperaktif semptomların varlığı nedeniyle kombine tip DEHB tip çocuklar, daha fazla sosyal ve girişken olabilirler. Ergenlik döneminde genellikle hiperaktif komponentin yatışıyor olması ve dikkat eksikliğinin daha ön plana çıkması, kombine tip DEHB hastalarında sosyal fobinin daha geç ortaya çıkmasının nedeni olabilir. Ayrıca komibne tip DEHB hastalarında dürtüsellik ve frensizlik (disinhibisyon), içgörünün ve utanç duygusunun ortaya çıkmasını geciktirici bir faktör olabilir.

Sonuç olarak, DEHB’li sosyal fobiklerde; altta DEHB yaşantılarının yarattığı şiddetli bir klinik tablo vardır. DEHB dikkate alınmaz ise, üstteki sosyal fobiye yönelik antidepresan tedavi ve terapi yaklaşımlarının etkisinin kısıtlı kalması olasıdır.

Atipik Depresyon

DEHB’ye ikincil gelişmiş olan sosyal fobisi olan hastaların bir diğer özelliği ise, depresyon ataklarının çoğunlukla atipik özellikler göstermesidir. Bu konuda yaptığımız bir çalışmada DEHB’li sosyal fobiklerde, DEHB’li olmayanlara göre depresyonda atipik özellik daha yüksek oranda bulunmuştur ( Koyuncu ve ark. 2015a). Bu hastalardaki kişisel gözlemim ise; sonbahar - kış aylarında daha şiddetli bir depresyonla birlikte sosyal fobi kliniğinin ağırlaşması, ilkbahar – yaz aylarında ise depresyonun düzelmesi ile azalan bir sosyal fobi klinik şiddetidir.

Bu konudaki hipotezim ise, atipik depresyonun DEHB kliniğinin bir parçası olduğudur. Atipik depresyonun sosyal fobi hastalarını DEHB’den bipolara taşıyan bir köprü olabileceği şeklindedir (Koyuncu & Binbay, 2014)

Sosyal Fobi hastalarında şu triad ile sık karşılaşmaktayım:

  • DEHB + Atipik depresyon + Antidepresana bağlı Hipomani
  • Antidepresanların İndüklediği DEHB Alevlenmesi

DEHB’ye ikincil gelişen sosyal fobi hastalarında diğer bir özellik ise, antidepresana bağlı hipomanik kayma gelişmesidir. Bu konudaki hipotezim ise, sosyal fobi olgularında gözlenen antidepresana bağlı hipomani kliniğinin, ANTİDEPRESANLARIN İNDÜKLEDİĞİ DEHB ALEVLENMESİ olduğu şeklindedir. Antidepresana bağlı hipomanilerin DEHB ile ilişkili olduğu, antidepresanların hastalardaki altta yatan latent ya da manifest DEHB’yi alevlendirerek hipomani düzeyine ulaştırdığı şeklindedir.

Bu nedenle bu hastalarda antidepresan ilaçlar kullanılırken çok dikkatli olunmalıdır. Çünkü DEHB hastaları, manik ve hipomanik switch riski olan hastalardır. Yaptığımız bir çalışmada Koyuncu ve ark. (2012) çalışmasında bipolar bozukluk eştanısını alan 16 hastanın 14’ ünde bipolar bozukluk antidepresan kullanılırken ortaya çıkmıştı. DEHB eştanısı alan sosyal fobiklerde, almayanlara göre antidepresana bağlı hipomanik kayma daha fazla (% 26.5’ e, % 0) bulunmuştur. Çalışmaya katılan 108 sosyal fobi hastasının 56’sında (% 51.8) en az 1 aylık bir antidepresan kullanımı mevcuttu. Bu 56 hastanın 14’ünde (% 25.0) ise hipomanik kayma saptanmıştı. Bu durumun daha ilginç yanı ise, kayma sadece DEHB’ li sosyal fobi grubunda ortaya çıkmıştır. Zaten DEHB literatüründe, DEHB’nin bipolar bozukluk gelişim prediktörü olduğu bildirilmektedir (Haavik ve ark. 2010; Biederman ve ark. 2013 ve 2014). DEHB’li sosyal fobiklerin bipolar kayma riski gösterdiği unutulmamalıdır.

Kendine Güvenine Güvenememe

Kendine güvensizlik, sosyal fobinin bir özelliğidir. DEHB’ye ikincil gelişen sosyal fobiklerde ise kendisine güvensizlikten çok, kendisine güvenine güvenememe söz konudur. DEHB’li sosyal fobik hastalarda mizaç instabilitesine (değişkenliği) bağlı olarak kendine güven değişkenliği vardır. Hiperaktif bireylerde gün içerisinde bazen çok iyi bazen ise çok kötü hissetme şeklinde mizaç değişkenliği görülebilir. Bu duyguların değişkenliği uzun yaşam süresini kapsayan bir durumdur. Gün içersinde normal duygularından depresyona ya da mizaç yükselmesine, heyecan ve çoşkuya kaymalar olabilir. Bu duyguların değişkenliği saatlerce ve günler içerisinde olabilir ve herhangi bir DSM'de tanımlanan bir mizaç bozukluğu karşılamayabilir. Ama her nasılsa, DEHB’ye bağlı ortaya çıkan bu mizaç değişkenlikleri Akiskal ve arkadaşları tarafından siklotimik mizaç olarak tariflenen durum ile benzeşmektedir. (Haavik ve ark.. 2010).

Burada bahsettiğim konu, DEHB’ye ikincil gelişen sosyal fobiklerde görülen kendine güven oynaklığı ya da kendine güven istikrarsızlığıdır. Hastalarımın bir kısmı kendilerinin anlayamadığı değişikliklerden şikâyetçiydi. Bir dönem kendilerini iyi hissettiklerini, sosyal aktivitelere katıldıklarını ve o dönemde kendilerine güvenlerinin olduğunu ifade etmişlerdir. Ama bu durum günler, hatta saatler içerisinde değişmekte, çökmekte ve o güven duyguları azalmaktaydı. Bu şekilde tekrarlayan döngülerden sonra, kendine güveninde süreklilik olmayan kişi, sosyal güveni ve cesaretini kaybettiğini ifade ediyordu. Kendine güvenine güvenemiyordu. Çünkü kendine güveni onu yarı yolda bırakabilirdi. Bu endişe nedeniyle ciddi performans gerektiren işlerden ve aktivitelerden kendilerini uzak tutuyorlardı.

HASTALIĞIN ORTAYA ÇIKIŞ SÜRECİ (PRESOSYAL ANKSİYETE DÖNEMİ)

Çocukluktan itibaren DEHB kliniğinden kaynaklanan sosyal zorluklara, aversive olaylara ek olarak, çocuğun ebeveynlerinin tutumları ve yaşam koşulları vb. eklenmiş ve ikincil sosyal fobi gelişimine neden olmuş olabilir. Bu hastalarda DEHB, sosyal fobi gelişimi için gerekli hassas zemini oluşturmakta ve diğer faktörlerle birleştiğinde sosyal fobi ortaya çıkıyor olabilir.

Bilindiği gibi DEHB çocukluktan itibaren etkisini gösteren bir bozukluktur. Hastalarda dikkat eksikliği komponenti nedeniyle dalgınlık, unutkanlık, dikkati odaklanma ve sürdürme dinleme güçlüğüne bağlı dinleme ve takip etme sorunları mevcuttur. Hiperaktif impulsif komponent nedeniyle ise frensizdirler. Ortama uygun olmayan davranışları, dürtüsel konuşma ve davranışları söz konusudur. Bu nedenle DEHB’li çocuklar çok sık olarak eleştiriye maruz kalırlar. DEHB’li çocuk yaptığı yanlışı farkettiğinde ve uyarılıp eleştirildiğinde UTANÇ ve SUÇLULUK duyar. Ama engelleyemezler. Aynı davranışları tekrarlar ve yeniden eleştiri alır ve utanç duyarlar. Yapmak istemese de, yine aynı hataları yapmaya devam eder.

Bir süre sonra ailesinin ve etrafındakilerin eleştirileri daha da artar. Çünkü aileler çocuğun DEHB nedeniyle bu davranışları gösterdiğini bilmez. Bu davranışların ailesi ve çevresi tarafından kasıtlı gibi algılamaları nedeniyle eleştirilirler, hakaret, aşağılanma, alay edilme ve dışlanmaya maruz kalırlar. Her istenmeyen yaşantılardan sonra kişi utanç, suçluluk ve hayal kırıklığı yaşar. Yaşadığı bu utancı yaşamamak istedikçe, daha çok hatalar yapar ve eleştiri, hakaret vb. her geçen gün dozu artar. Ailenin tepkileri suçlama, hakaret, aşağılama ve hatta fiziksel şiddete kadar ulaşabilir. Utanç duygusu ise kronik utanca dönüşür.

Bu süreç sonunda çocukta eleştirilme ve hata yapma korkusu zirveye çıkar (interpersonal sensivity). Bir kısır döngü başlar. Eleştirilmek ve hata yapmaktan korktukça, daha çok hata yapar ve daha çok aversive olaylar başına gelir. Sorun kronikleştiği dönemde ise; engelleme çabalarına ve mücadeleye rağmen devam eden, DEHB’ ye bağlı hatalar, pot kırma ve uyumsuz davranışlar pik yapar. Artık kişi kronik eleştiri ve istenmeyen sosyal yaşantıların içinde yüzmeye başlar.

Bir dönem bu şekilde geçer ve kısır döngü kronikleşir. En sonunda DEHB’li çocuk; her türlü eleştiri, hakaret, aşağılama, fiziksel şiddete rağmen hatalı, yanlış ve uyumsuz davranışlarını engelleyemediğini ve sonucu değiştiremediğini görür. YENİLGİYİ KABULLENİR.

‘Ben durumu düzeltemediğime ve diğer çocuklar gibi normal olamadığıma göre, demek ki ben de bir anormallik var. Ben eksik, yetersizim. Ben diğer çocukların basitçe yaptığı şeyleri yapamayan bir aptalım.’ diye düşünür ve kendine olan özgüvenini kaybeder. Her yaşadığı olay onun utancını, suçluluğunu ve değersizlik hissini artırır. Her türlü çaba ve gayrete rağmen bu sorunların aynı şekilde sürüyor olması ve ailesinin kendisi hakkında ki olumsuz yorumları ve yaşadığı utanç, hayal kırıklığı ve suçluluk nedeniyle; kişi en sonunda yenilgiyi kabullenir ve kendisi hakkındaki inançlara koşulsuz olarak inanmaya başlar. Kendisinin diğer çocuklar gibi olmadığını, basit şeyleri anlayamayan ve yapamayan, garip, tuhaf, anormal bir çocuk olduklarını kabullenirler. Düzelmediğine göre kendisinde bir eksiklik, bir yetersizlik olmalı, şeklinde inançları pekişir. Bu pekişen inançlar ise self- esteem kaybına neden olur. Kişi kendisinde dikkate değer bir özellik olmadığına, zavallı ve aciz olduğuna koşulsuz olarak inanır ve bu utanç daha da artar.

Sonra yeni girdiği ortamlarda bu durumu gizleme çabası başlar. İnsanların kendisinin gerçekte ne olduğunun anlaşılmasından korkar. O sosyal ortamlarda konuşmaktansa, susar. Yani hata yapmaktansa, sessiz kalmayı tercih eder. Bu durumun nedeni ise, yeni ortamlarda da aynı hataları yapma ve rezil olma korkusudur.

Bu gizleme çabalarından bir süre sonra ise, girdiği sosyal ortamlarda bir tutukluk, duraksama hali yaşar ve kendisini geri çeker (davranışsal inhibisyon). Korktukça otomatik ortaya çıkan tutukluk halleri daha da artar.

Hata yapmamak ve rezil olmamak için kendi davranışlarını aşırı gözlemlemeye başlar ve diğer yandan da diğer insanların yüzlerindeki ve konuşmalarında ki geri bildirimlere aşırı odaklanırlar. Eğer pozitif ise rahatlar, negatif ise utanç duyar ve günlerce kendisini suçlar. En sonunda ise sosyal ortamlarda performans sergilemesi gereken değerlendirilme durumları aşırı uyarılmaya dönüşür ve anksiyeteyi tetikler.

Yaşadığı tutukluğa, duruma bağlı panik atak eklenir ve sosyal anksiyete atağı ortaya çıkar. Sonrasında ise sosyal anksiyete atakları nedeniyle kaçınma ve güvenlik davranışları başlar.

Burada primer sorun, sosyal fobi değildir. Ama ne yazık ki birçok psikiyatri kliniğinde bu gerçek gözden kaçmaktadır. Buradaki asıl sorun DEHB’dir. DEHB, sosyal uyum sorunlarına yol açarak, sosyal fobi gelişmesine yol açmaktadır. Ama şu durum gözden kaçmamalıdır; bu hastalardaki sosyal fobi gelişiminde sadece DEHB etkilidir dersek eksik olur. DEHB kliniğine yaşanan sosyal zorluklara, aversive olaylara ek olarak çocuğun ebeveynlerinin tutumları ve sosyal koşullar vb. ikincil SAB gelişimine neden olmuş olabilir. DEHB kliniği, ikincil SAB gelişimi için gerekli hassas zemini oluşturuyor ve diğer faktörlerle birleştiğinde SAB ortaya çıkıyor olabilir.

DEHB’YE İKİNCİL GELİŞMİŞ OLAN SOSYAL FOBİNİN TEDAVİSİ

Bu gün için DEHB’ye ikincil gelişen sosyal fobi, ne yazık ki psikiyatri kliniklerde primer sosyal fobi olarak değerlendirilmekte ve tedavide antidepresan ilaçlar verilmektedir. Oysa DEHB’ye ikincil gelişen sosyal fobi, öncelikle DEHB spektrumunda değerlendirilmesi ve DEHB tedavilerinin ön planda tutulması gereken bir hastalıktır. Tedavide ise DEHB tedavilerinin ön plana çıkarılması önemlidir. Özellikle Psikostimülan ve non- psikostimülan DEHB tedavileri bu hastalara reçete edilmelidir.

Bizim bu konuda 2 olguluk case reportumuzdan sonra (Koyuncu ve Ark. 2015c), 20 olguluk serimizde ( Koyuncu ve ark. 2016) DEHB’li sosyal fobiklerde Uzun salınımlı metilfenidat hem sosyal fobi, hem de DEHB belirtileri iyileşmiştir. Biz bu durumu altta yatan DEHB’nin düzelmesi nedeniyle ikincil sosyal fobinin de düzelmesi olarak değerlendirdik. Ayrıca DEHB eştanılı sosyal fobi hastalarında Atomoksetin’in sosyal semptomlarının iyileşmesinde etkili olduğu (Adler ve ark. 2009) ve DEHB ve sosyal fobi eştanılı çocuklarda Metilfenidat monoterapisinin etkili olduğu (Golubchik ve ark. 2013) bildirilmiştir. Bu çalışmalar dikkate alındığında, DEHB ve SAB eştanılı hastalarda primer nedene yönelik tedavilerin ön plana çıkarılması önemlidir.

Yaklaşık olarak 4 yıldır, kliniğimde DEHB’ye ikincil sosyal fobi olgularında sadece Metilfenidat ya da Atomoksetin monoterapisini tedavide birincil seçenek olarak kullanan bir doktorum. Şu an 200 kadar hastamda, bu tedavi yaklaşımı ile hem DEHB, hem de sosyal fobi semptomlarının iyileştiğini gözlemledim. Bu hastalarda DEHB’nin tedavi edilmesi, sosyal fobi belirtilerini hemen düzeltmemektedir. Çünkü bu kişilerin beyinleri, uzun yıllar boyunca sosyal ortamlara girdiğinde otomatik olarak sosyal anksiyete yanıtını ortaya koymuştur. Metilfenidat ve Atomoksetin tedavisinden sonra da bir süre bu uyarıyı vermeye devam eder.

Ama DEHB semptomları düzelen kişilerin sosyal ilişkileri ve iletişimleri de düzelir. DEHB’li sosyal fobik, artık eski hataları yapmadığında beklenti anksiyetesi azalır. Çünkü bu hastalar odaklanamadıkları için heyecanlanırlar. Heyecanlandıkça da daha çok odaklanamazlar. DEHB medikasyonu bu kısır döngüyü kırar. Bir süre sonra ise, kişi sosyal ortamların yarattığı korkuları daha az önemser hale gelir ve düzelme başlar.

Antidepresan Kullanımı

Eğer hasta başvurduğu anda ek bir duygudurum eştanısı varsa, antidepresanlar eklenebilir. Antidepresan eklemek risklidir. Bazı hastalarda ateşe benzin dökmek gibi bir şeydir.

Peki bu hastalarda normal algoritmaya göre antidepresan tedaviler verilirse neler olabilir?

  • 1- Antidepresan etkisinin kalıcı olmaması, ilacın etkinliğinin özellikle mevsim değişim dönemlerinde azalması
  • 3- Antidepresan yanıtında değişkenlik ve tutarsızlık; sonbahar kış aylarında yavaş ve zor yanıt, ilkbahar ve yaz aylarında daha hızlı ve iyi yanıt alma.
  • 2- Antidepresana bağlı hipomani gelişmesidir. Bu konudaki hipotezim ise, sosyal fobi olgularında gözlenen antidepresana bağlı hipomani kliniğinin, ANTİDEPRESANLARIN İNDÜKLEDİĞİ DEHB ALEVLENMESİ olduğu şeklindedir. Antidepresana bağlı hipomanilerin DEHB ile ilişkili olduğu, antidepresanların hastalardaki altta yatan latent ya da manifest DEHB’yi alevlendirerek hipomani düzeyine ulaştırdığı şeklindedir.

Ama antidepresan ilaçlar kullanılırken çok dikkatli olunmalıdır. Çünkü DEHB hastaları, manik ve hipomanik switch riski olan hastalardır. Yaptığımız bir çalışmada Koyuncu ve ark. (2012) çalışmasında DEHB eştanısı alan sosyal fobiklerde, almayanlara göre antidepresana bağlı hipomanik kayma daha fazla ( % 26.5’ e, % 0) bulunmuştur. Yani kayma sadece DEHB’ li sosyal fobi grubunda ortaya çıkmıştır.

Sosyal fobi hastalarında kayma gelişimi ile ilgili çalışmalar mevcuttur. Yapılan bir çalışmada, benzer biçimde monoamin oxidase inhibitörü verilmiş 32 sosyal fobi hastasından tedaviden fayda gören 18'nin on dördünde hipomanik belirtilerin ortaya çıkması, bir grup sosyal fobi hastasının bipolar spektruma ait olabileceği ve antidepresan tedavi ile bipolar özelliğin açığa çıkabileceği şeklinde yorumlanmıştır (Himmelhoch, 1998). Ayrıca MDB hastalarında yapılan bir çalışmada ise, antidepresan kullanımı ile hipomanik kaymanın sosyal fobi eştanısı olanlarda artmış olması sonucu bulunmuştur (Holma vd, 2008).

Bu çalışmalar sosyal fobi ile bipolar bozukluk arasındaki ilişki konusunda dikkat çeken çalışmalardı. Bizim çalışmamızdaki switch oranı Himmelhoch, 1998 çalışmasından daha düşük oranda bulunmasına rağmen, hipomanik kaymanın sadece DEHB’li sosyal fobi grubunda görülmesi ilgi çekici olarak bulunmuştur.

Sonuç olarak bu konuda tartışmalar olsa da, Akiskal ve Malya, 1987’ de antidepresana bağlı hipomaniyi soft bipolar spectrum içerisinde yer vermiştir. Himmelhoch, kayma gösteren bir grup sosyal fobi hastasının bipolar spektruma ait olabileceğini ve antidepresan tedavi ile bipolar özelliğin açığa çıkabileceğini öne sürmüştür. (Himmelhoch 1998). Biz çalışmamızda DEHB (dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu) olan sosyal fobiklerin antidepresan tedavi ile kayma gösterdiğini bulduk.

Antidepresanlar klinik tanıya bakılmaksızın, bazı hassas hastalarda mizaç yükselmesinin ortaya çıkışını artırıyor olabilir (Wehr & Goodwin, 1987; Ghaemi ve ark. 2004; Tondo ve ark. 2010). Bu yayınlar dikkate alındığında bipolar bozukluk ile benzer semptomları olan DEHB’li hastalar , mevcut yayınlarda bahsedilen kayma için hassas hasta gruplarından birisi olabilir. Yani hasta hangi primer tanıyı alırsa alsın, DEHB eştanısı olanlar, antidepresan alırken DEHB’ den bipolar spektruma kayıyor olabilirler ya da antidepresanlar DEHB’ yi alevlendirerek bipolar spektruma kaydırıyor olabilir (Koyuncu ve ark. 2012; Koyuncu& Binbay, 2014).

Her nekadar, antidepresana bağlı hipomaninin bipolar bozukluğun seyrine ait olduğu için, farklı bir kategoride sınıflandırılmaması gerektiği( Chun and Dunner , 2004) iddia edilse de, antidepresana bağlı hipomani ya da antidepresan indüklediği DEHB alevlenmesi, DEHB and bipolar bozukluk arasındaki border bölgede yer alıyor olabilir. Antidepresanlar hastanın DEHB’sini bipolar spektruma taşıyor olabilir. (Koyuncu ve ark. 2012; Koyuncu& Binbay, 2014).

Bizim teorimiz, antidepresan indüklediği hipomaninin , DEHB alevlenmesi olabileceği şeklindedir. Yani ateşe benzin dökülmesi gibi, DEHB’ li hastaya antidepresan verilmesi, DEHB’ yi alevlendiriyor olabilir. ( Koyuncu ve ark. 2012; Koyuncu& Binbay, 2014).

Psikoterapi

DEHB’ye ikincil gelişen sosyal fobi hastalarında terapide ise; öncelikle çocukluktan bu yana DEHB klinikleri nedeniyle ortaya çıkmış olan sosyal ilişki ve iletişim sorunlarına yönelik terapi yaklaşımları önemlidir. Çünkü bu hastalarda DEHB’nin yarattığı sosyal körlük nedeniyle, sosyal ilişkiler ve iletişim gangren haline gelmiştir. Bu nedenle interpersonal terapi yaklaşımı değerlidir.

Ayrıca sosyal körlük yaşadığını fark eden sosyal fobiklerin geliştirdiği utanç, çaresizlik, değersizlik ve öfke gibi duyguların, özgüven eksikliğinin bilişsel terapide çalışılması gereklidir.

KAYNAKÇA:

Adler LA, Liebowitz M, Kronenberger W, et al.: Atomoxetıne Treatment In Adults Wıth Attentıon-Defıcıt/Hyperactıvıty Dısorder And Comorbıd Socıal Anxıety Dısorder. Depressıon And Anxıety 26:212–221 ,2009 Akiskal H.S, Mallya G. Criteria for the ‘‘soft’’ bipolar spectrum: Treatment implications. Psychopharmacol. Bull. 23,68– 73, 1987. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr. Clin. North Am. 22,517– 534, 1999. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author American Psychiatric Association. (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: APA;2013. Binbay Z, A Koyuncu. Social Anxiety Disorder and Mood Disorders Comorbidity Current Approaches in Psychiatry 2012; 4 (1), 1-13 Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S.V. (2000). Age-dependent decline of symptom of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 2000, 157(5):816-818. Biederman, J., Petty, C.R., Byrne, D., Wong, P., Wozniak, J., Faraone, S.V., 2009. Risk for switch from unipolar to bipolar disorder in youth with ADHD: a long term prospective controlled study. J Affect Disord. 119(1-3),16-21. Biederman, J., Wozniak, J., Tarko, L., Serra, G., Hernandez, M., McDermott, K., Woodsworth, K.Y., Uchida, M., Faraone, S.V., 2014. Re-examining the risk for switch from unipolar to bipolar major depressive disorder in youth with ADHD: a long term prospective longitudinal controlled study. J Affect Disord. 152-154,347-51. Chun BJDH, Dunner DL: A review of antidepressant- induced hypomania in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord 2004; 6: 32–42. Faraone SV, Biederman J, Mick E.The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med. 2006 Feb;36(2):159-65. Ghaemi SN, Rosenquist KJ, Ko JY, Baldessano CF, Kontos NJ, Baldesssarini RJ. Antidepressant treatment in bipolar vs. unipolar depression. Am J Psychiatry 2004;161:163– 165. Goldberg JF, Truman CJ. Antidepressant-induced mania: an overview of current controversies. Bipolar Disord 5: 407–420, 2003. Golubchik, P., Sever, J., & Weizman, A. (2014). Methylphenidate treatment in children with attention deficit hyperactivity disorder and comorbid social phobia. International Clinical Psychopharmacology, 29(4), 212-5. Haavik J, Halmøy A, Lundervold AJ, Fasmer OB. Clinical assessment and diagnosis of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother. 10(10):1569-80, 2010. Himmelhoch JM. Social anxiety, hypomania and the bipolar spectrum: data, theory and clinical issues. J Affect Disorder. 50:203-213, 1998. Holma KM, Melartin TK, Holma IA, et al: Predictors for switch from unipolar major depressive disorder to bipolar disorder type I or II: a 5-year prospective study. J Clin Psychiatry. 69:1267-75, 2008. Koyuncu, A., Çelebi, F., & Ertekin, E.( 2015c).Extended-release Methylphenidate Treatment and Outcomes in Comorbid Social Anxiety Disorder and ADHD: 2 Case Reports.Journal of Psychiatric Practice DOI:10.1097/PRA.0000000000000070. (In press). Koyuncu A, Alkın T, Tükel R. DEVELOPMENT OF SOCIAL ANXIETY DISORDER SECONDARY TO ATTENTION DEFICIT/ HYPERACTIVITY DISORDER (THE DEVELOPMENTAL HYPOTHESIS). Early Intervention in Psychiatry, 2016 ( Yeni Kabul edildi) Koyuncu A, Ertekin E, Çelebi F, Kök BE, Tükel R. Extended-Release Methylphenidate Monotherapy In Patients With Comorbid Social Anxiety Disorder And Adult AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder: Retrospective Case Series. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 2016 ( Yeni Kabul edildi) Koyuncu A, Tutkunkardas D, Binbay Z, Ozyildirim I, Ertekin E, Tukel R. P-119-The prevalence and clinical features of adult attention deficit-hyperactivity disorder in social anxiety disorder patients. European Psychiatry , 2012b; 27, 1 Tai YM, Gau CS, Gau SS, Chiu HW. 2013. Prediction of ADHD to anxiety disorders: an 11year national insurance data analysis in taiwan. J Atten Disord 17(8): 660-669 Tondo L, Va´ zquez G, Baldessarini RJ. Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta Psychiatr Scand 121: 404–414, 2010. Wehr TA, Goodwin FK. Can antidepressants cause mania and worsen the course of affective illness? Am J Psychiatry 1987;144:1403–1411. Weiss, M., Gibbins, C., Hunter, J. D. (2011). Attention- deficit hyperaktivity disorder and Anxiety disorder in Adults . (ADHD in Adults, chapter 11, Ed: Buitelaar, J.K., Kan, C.C., Asherson, P. ADHD in Adults. Cambridge University Press.)
Yukarı Çık